Opis
To już 5 wydanie publikacji Orzecznictwo lekarskie dla lekarzy oraz studentów wydziałów lekarskich i wydziałów lekarsko-dentystycznych
Lekarz to osoba, która udziela ludziom świadczeń zdrowotnych - bada stan zdrowia, dokonuje diagnozy, zapobiega, leczy oraz wydaje opinie i orzeczenia lekarskie. Aby pełnić owe funkcje lekarz musi uzyskać należyte, odpowiednio udokumentowane kwalifikacje.
Sedno orzecznictwa lekarskiego tkwi w tworzeniu przez lekarza oceny stanu zdrowia pacjenta i upośledzenia funkcjonalnego organizmu konkretnego człowieka na wniosek jego lub odpowiedniego organu.
Zależnie od potrzeb opinie i orzeczenia lekarskie mogą zostać rozszerzone o inne wnioski i opinie, powstające wskutek tej właśnie oceny - są to np. niesamodzielność lub niepełnosprawność, uszczerbek na zdrowiu lub czasowa niezdolność do pracy. Podstawą do tworzenia owych orzeczeń i opinii powinien być aktualny stan wiedzy medycznej oraz zgodność z obowiązującymi przepisami prawnymi i zasadami etyki oraz deontologii lekarskiej. Na opinię lub orzeczenie lekarskiej nie mogą oddziaływać różnego rodzaju powiązania towarzyskie czy zawodowe ani żadne inne pozamerytoryczne aspekty. Dalszy los pacjenta często zależy od tego właśnie dokumentu jakim jest orzeczenie lekarskie. Stąd tak istotnym jest, by wartość dowodowa owego dokumentu była niezaprzeczalna.
W zależności od celu, orzeczenia lekarskie dzieli się na: opinie, orzeczenia, świadectwa lekarskie, itp. Często są one wydawane w postaci sformalizowanych druków, z których poszczególne mogą stanowić pełne orzeczenie, natomiast inne świadczą jedynie o stanie faktycznym bez wniosków z niego wynikających.
Pacjent, który jest pod stałym nadzorem, utrzymuje stały kontakt z lekarzem, który dzięki temu stanowi źródło wiedzy o stanie zdrowia podopiecznego. Stały kontakt lekarza z pacjentem jest więc podstawą do wystawienia stosownego zaświadczenia. Proces orzeczniczy przebiega sprawnie, szczególnie wtedy, gdy lekarz prawidłowo prowadzi dokumentację medyczną, dzięki temu można uniknąć kolejnych badań i konsultacji lekarskich.
Lekarz leczący formułując zaświadczenie o stanie zdrowia powinien zawrzeć takie elementy jak:
- opis i przebieg choroby,
- wyniki badania przedmiotowego,
- wyniki badań dodatkowych,
- rozpoznanie,
- opis leczenia, jego wyniki i rokowanie.
Ocena lekarska powinna bazować na analizie stanu zdrowia pacjenta, przeprowadzonej w sposób rzetelny i niezależny od wszelkich nacisków choćby ze strony pacjenta. Świadectwo może zostać wydane jedynie wtedy, gdy lekarz dysponuje aktualnymi badaniami pacjenta lub pełną dokumentacją. Lekarz wydaje takie oświadczenie w zgodzie z własnym sumieniem i nie może w zamian oczekiwać żadnych korzyści. Istotnym jest, że świadectwo lekarskie i każdy inny dokument wystawiany przez lekarza dokument, muszą umożliwiać zidentyfikowanie osoby wydającej.
W obliczu prywatnych informacji o stanie zdrowia pacjenta, ważne jest również zachowanie tajemnicy lekarskiej. Pacjent często pragnie ukryć odchylenia swojego stanu zdrowia przed otoczeniem, dlatego moralność lekarza, który w trakcie postępowania leczniczego, diagnostycznego i orzeczniczego poznaje szczegóły z życia pacjenta. Obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej, a więc wszystkich informacji o pacjencie, które zostały uzyskane w toku postępowania jest zapisany w Kodeksie Etyki Lekarskiej i w Ustawie o zawodzie lekarza. Dopuszczalne jest jedynie przekazanie takich wiadomości innemu lekarzowi, gdy jest to warunek konieczny dla dalszego leczenia lub wydania orzeczenia oraz w sytuacji zagrażającej życiu lub zdrowiu pacjenta. Gdy badanie jest prowadzone na zlecenie uprawnionej instytucji, postępowanie to wygląda nieco inaczej i daje zlecioniodawcy dostęp do wyników badania, o czym należy poinformować pacjenta. W tym przypadku orzeczenie zawiera tylko niezbędne dla uzasadnienia wniosków wiadomości.
Tajemnicy lekarskiej powinny dochować również osoby, które asystują podczas badania, a dopilnowanie tego należy do obowiązków lekarza. Może on przekazać im jedynie konieczne dla wykonania obowiązków zawodowych informacje.
Podczas postępowania orzeczniczego obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej ma nieco inny charakter. W niektórych sytuacjach dokumentację należy uzupełnić o takie informacje, które pacjent mógłby pragnąć zachować w tajemnicy - np. pobyt w więzieniu lub toczące się sprawy sądowe. Może to być konieczne chociażby ze względu na udokumentowanie lub objaśnienie konkretnych danych. Koniecznym jest, by w takich sytuacjach lekarz dopilnował prawidłowego prowadzenia dokumentacji i nie doprowadził do jej ujawnienia.
Opinia lub orzeczenie lekarskie składają się z czterech części
I część formalna mieści:
dane identyfikacyjne lekarza, który wydaje orzeczenie lub opinię, datę i miejsce wydania, nazwę placówki, w której zostało wydane (np. gabinet praktyki prywatnej, ZOZ)
dane identyfikacyjne osoby, do której orzeczenie/opinia się odnosi,
podstawę wydania orzeczenia/opinii (np. badanie pacjenta, dokumentacja medyczna, akta sprawy)
nazwę instytucji/organu, który zleca wystawienie orzeczenia/opinii wraz z konkretnym celem, jakiemu służy.
II opisowa zawiera:
dane zdobyte podczas badania podmiotowego i przedmiotowego,
wyniki przeprowadzonych pomocniczych badań diagnostycznych (laboratoryjnych, obrazowych) i konsultacji specjalistycznych,
stosowne dane z dokumentacji medycznej lub akt sprawy (szczególnie w sytuacji, gdy orzeczenie jest wydane właśnie na ich podstawie).
Część II musi mieścić również pełne rozpoznanie stwierdzonych jednostek chorobowych.
Część III zawiera już właściwe orzeczenie/opinię i odpowiedź na pytanie, które zadał zleceniodawca.Orzeczenie musi mieć związek logiczny z wynikami zawartymi w części II. Może zawierać jedynie te dane, które zostały opisane w części I.
Część IV to uzasadnienie wraz z krótkim podsumowaniem ustaleń orzeczniczych.Zawiera też uwagi i wnioski, które wysnuwa lekarz podczas badania.
"Orzecznictwo" w kontekście prawniczym można rozumieć jako rozstrzygnięcie sporu przez sąd, można uznać, że należy ono do terminologii prawniczo - sądowej. "Orzecznictwo lekarskie" jest więc wydawaniem opinii lekarskich i termin ten można stosować wymiennie z pojęciami "opiniodawstwo lekarskie" lub "opiniodawstwo sądowo-lekarskie".
Orzeczenia lekarskie konieczne są dla takich obszarów jak:
- ubezpieczenia społeczne (ZUS, KRUS),
- zaopatrzenie społeczne (MON, MSWiA, MS)
- ustalanie zdolności do pracy z uwzględnieniem określonych zawodów.
- postępowania sądowe
- pomoc społeczna.
Orzecznictwo lekarskie jest jednym z bardziej odpowiedzialnych obowiązków lekarzy, może ono stanowić o niezdolności do pracy lub pomóc określić wysokość świadczeń z zabezpieczenia społecznego. Los osoby, do której odnosi się orzecznictwo oraz odpowiednie rozdysponowanie środków osób ubezpieczonych sprawia, że odpowiedzialność lekarza jest tak ważna.
